診療依頼フォーム

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①ご紹介いただく動物病院様は、こちらのフォームに必要事項をご記入ください
②飼い主様より、当院へ診察予約を取っていただく旨、告知をお願いします


※血液検査用紙やレントゲン画像は、動物病院様よりメールでお送りいただくか、当日飼い主様が直接当院へお持ちください。

​動物病院様情報(ご紹介元)

希望する連絡方法

患者様情報

犬・猫
診療科

​その他ご連絡先

〒321-4216 栃木県芳賀郡益子町塙1155番地

Email: info@fushimi-ah.co.jp
Tel:  0285-72-3585 
Fax: 0285-72-7807

送信ありがとうございました

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